据中华人民共和国应急管理部11月15日消息，2023年5月29日16时左右，邓兰净水厂密闭空间内作业人员发生严重中窒息事故，环保和陕西省古交市西山煤电有限责任公司古新管道营业部绿化点事故造成4人死亡，直接经济损失80612万元。近日，山西省太原市应急管理局发布事故调查报告。
经调查，确定太原古交狮山煤电环保绿化分公司敦兰净水厂发生的“5月29日”严重中窒息事故系九新管道未审批所致。和分销部。由于现场施工人员不按程序、违规操作，密闭空间风险意识不强，导致大规模生产安全事故时有发生。
这起事故发生在太原市古交市西山煤电有限责任公司环保绿化分公司邓兰净水厂施工现场热管检查井。事故发生时，工人们从检查井进入热管沟，开始更换水管。
事故原因分析
直接原因
现场施工人员严重违反密闭空间作业“先通风、后检查、后施工”的程序规定，违规作业时未佩戴规定的个人安全防护用品和装备。你会中并立即死亡。
一氧化碳
西米水源
间接原因
太原市万宁区九新给排水部门未按照有关规定办理事故现场施工作业审批手续，未向事故现场施工人员告知事故现场存在的安全隐患及安全措施。事故现场。未能监控事故现场的密闭空间。危险源识别和安全隐患排查。
事故发生了什么？
2023年5月29日09:05左右
李xx、李xx、吴xx、张xx进入屯兰净水厂，开始施工，消除净水厂西溪混凝土变形。
大约09:20
环保绿化事业部作业二队队长杨红勇视察邓兰净水厂，并在厂区西边的小溪边会见了李思源，向厂主温xx询情况。环保绿化点维护队将通过电话安排李xx更换水管。通知温xx，施工人员正在现场，并请杨xx亲自联系施工人员。地。随即，杨xx安排李xx更换水管施工工作。
16:00左右
预制厂员工在安全检查地下水管是否漏水时，发现有人被困，立即报告。
事故发生的周围环境
主管部门的重要事项
事故发生单位
该单位在有限空间内对现场施工作业存在安全监管和安全告知不足等题，未进行预通风、检测等，直接进行施工作业，违反了“先通风、后通风”的原则。测试然后实施”。然后“执行程序。
事故相关部门
公司存在风险识别不明确、相关制度和操作流程不健全、执行力度不够等题。
上级监管机构
公司存在环保绿化板块管理监管不力等题。
对相关人员和部门的处理建议
事故调查报告提出了处理方案，共17名责任人。
李、李、吴、张严重违反密闭空间“先通风、后检查、后作业”的相关规定，未按要求佩戴个人安全防护用品和呼吸设备。违反规定作业，发生一氧化碳瞬间中死亡事故，负有直接责任。因事故造成死亡的，应当追究刑事责任，不承担任何责任。太原市万柏林区九新水暖配管部实际管理人员非法借用他人营业执照，组织施工人员在事故现场进行违法作业，对事故负有直接责任。太原市曼博林区九新水暖配管部该公司对太原市曼博林区九新水暖配管部营业执照管理不严格，对违规借贷他人造成的事故负有直接责任。两人被司法机关依法判处刑事责任。瑞山煤电集团环保绿化事业部维护班组长没有直接指定或派遣专人到现场按照职责指挥、监督、监控施工人员。如果现场施工人员没有配备必要的个人防护用品和装备，擅自组织非法作业、不遵守安全生产条件的人员对事故负有直接责任。司法机关依法追究刑事责任。瑞山煤电公司环保绿化分公司副总经理、总经理，顾、总工程师，瑞山煤电公司副书记、副总经理等6人党委书记、总经理、党委书记、董事长对事故情况进行了回应。对负有重大领导责任或者重要领导职责的，建议移送纪检监察部门处理。修剪。太原市综合行政执法大队建议对西山煤电有限责任公司环保绿化分公司作业二队长、维护队长等4人采取行政措施。现任古交矿区企业管理办公室主任、企业管理办公室秘书。
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