作者|李太平南京脑科医院
农历新年以来，大家的假期不断延长。在家呆了几天，每次发现社区出现新型冠状病肺炎病例，我都会担心，出现两次喉咙痛、咳嗽的症状，并关注疫情变化。随着确诊病例数量每天都在增加，大多数人都会出现一定程度的焦虑，有些人会出现失眠或失眠加重的情况，据说失眠患者在中老年人中尤其多见。在所有失眠患者中，50岁以上人群占40%，60岁至90岁慢性失眠率高达90岁。在这个大家必须解决失眠题的重要时刻，我想简单介绍一下有关失眠和药物的一些信息，以确保药物的合理使用和安全。
1失眠的症状及分类
失眠的临床症状通常包括入睡时间超过30分钟，夜间或清晨醒来两次以上，总睡眠时间不足6小时且白天仍有影响，出现头晕、头晕、精神不振、困倦、乏力等第二天早上。
根据《中国精神障碍分类与诊断标准，第三版CCMD-3》失眠诊断标准，失眠可分为
原发性失眠失眠几乎是唯一的症状。人们非常担心失眠的后果。由于对睡眠数量和质量不满意而每周出现3次或以上的严重痛苦或社交功能障碍；距病程已过去1个月。因身体疾病或精神障碍症状而导致的病症被排除在外。
继发性失眠因疼痛、焦虑、抑郁或其他可证实的因素引起的失眠。
根据睡眠障碍分类第3版ICSD-3，失眠可分为慢性失眠、短期失眠和其他失眠。其中，慢性失眠的诊断标准必须同时满足以下六个标准
1睡眠症状标准出现1种或多种症状
1入睡困难；
2我很难入睡。
3.比预期早起。
4.拒绝在合理的时间上床睡觉。
5.在没有父母或监护人干预的情况下难以入睡。
2基于白天症状1种或更多与夜间睡眠困难相关
1.疲劳或嗜睡；
2.注意力、注意力或记忆力下降；
3.社交、家庭、职业或学业功能受损
4情绪不稳定或烦躁；
5周嗜睡；
6行为题，如多动、冲动或攻击性；
7动力、精力或主动性下降；
8.当可能发生错误或事故时
9.我对自己的睡眠质量非常关心或不满意。
3排除标准，即因睡眠机会不足（如充足的睡眠时间）或环境因素（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）引起的失眠。
4.标准病程，每周至少发生3次。
病程的五个标准睡眠障碍和相关的日间症状持续至少3个月。
6排除标准是睡眠障碍和相关的白天症状不能用另一种睡眠障碍更好地解释。
短期失眠的诊断标准与慢性失眠相似，但持续时间小于3个月，且无频率要求[1]。失眠诊断流程图如下
2治疗原则
失眠的治疗根据其根本原因、症状和病程的长短而有所不同，因此需要根据个人的情况制定个体化的治疗方案。如果非药物治疗效果不佳，药物治疗将有助于改善睡眠状况，但药物治疗难免会带来一些副作用。不影响记忆功能，不引起呼吸抑制，即使长期使用也不会产生依赖性或戒断症状。
1、短期失眠一般不用担心。通过适当的心理疏导和治疗，可以缓解应激因素，提高对环境的适应能力，需要进行心理放松的建议和训练。它提供有关获得充足睡眠和保持良好健康的指导，并且通常不需要药物治疗。如果不可避免要使用安眠药，可以在3周内服用小剂量、短效、半衰期短的安眠药，如果服药后容易入睡，可以间断服用。2天后，可以减少剂量或再维持1-2天。使用最低剂量的药物以最大限度地提高睡眠、避免不必要的依赖性以及病情好转时及时停药非常重要。
2.慢性失眠患者应咨询相关专家，通过专业的神经、精神、心理评估进行诊断，如有精神障碍，应接受正规治疗。药物治疗应与睡眠卫生教育、心理治疗同时进行，仅用于实现规律睡眠，建立良好的24小时睡眠节律，阻断失眠的恶性循环，消除恐惧和焦虑。进一步减少失眠，情绪和生理唤醒有助于此目的。服药8周内应立即重新评估患者的病情。
三。药物治疗
通过非药物治疗无法控制的失眠必须通过适当的药物来控制。过去使用的药物，如巴比妥类药物，由于明显的嗜睡、反弹和滥用风险，已逐渐停用。临床上使用的苯二氮卓类药物可以增加睡眠量，但它们会改变睡眠脑电活动的生理模式，并且有许多不易耐受的副作用。已开发的新型镇静催眠药主要包括非苯二氮卓类药物、褪黑激素、褪黑激素受体激动剂等[2]。此类药物起效快、治疗效果显着、“睡眠效应”小、耐受性和依赖性低，已逐渐成为治疗失眠的主要手段。对于抑郁症引起的失眠，可以使用具有镇静作用的抗抑郁药。
31非苯二氮卓类药物
代表性药物包括佐匹克隆、艾司佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。这些药物起效快，没有明显的“安眠作用”、失眠反弹或戒断症状，但不建议长期使用。其中扎来普隆的半衰期最短，因此即使患者半夜无法入睡也可以服用。常见的副作用包括头晕和嗜睡。佐匹克隆和艾司佐匹克隆可以治疗各种类型的失眠，服用时出现口腔苦味和味觉障碍等副作用也有助于减少药物成瘾。
佐匹克隆和艾司佐匹克隆由于具有肌肉松弛作用，可能会导致呼吸抑制，因此对于失代偿性呼吸衰竭、重症肌无力和严重睡眠呼吸暂停综合征的患者应禁用。一些副作用与剂量相关。使用最低有效剂量非常重要，特别是对于老年患者。唑吡坦仅适用于严重睡眠障碍的短期治疗，并且只能在密切医疗监督下使用最多4周。这种药物可能会导致一些患者早醒或出现抑郁症状，因此患有抑郁性精神疾病的患者禁用。使用该药时，应严格禁止饮酒，因第二天可能会出现嗜睡，应避免高处作业、操作机械或驾驶汽车，停药后应逐渐减少剂量。
此外，美国食品和药物管理局(FDA)于2019年4月30日发出警告。过去在使用佐匹克隆、扎来普隆或唑吡坦时出现睡眠行为异常的患者被列为禁忌患者。
32褪黑素和褪黑素受体激动剂
褪黑激素是大脑松果体分泌的一种激素，具有调节内分泌系统的作用，已被证明与睡眠有关。适用于治疗睡眠节律紊乱，包括睡相延迟、时差反应、轮班引起的睡眠障碍、视障者、脑损伤者的睡眠障碍。褪黑素可与谷维素、维生素B6合用，增强催眠作用，诱导催眠。
褪黑激素受体激动剂包括拉美酮、阿戈美拉汀等。Remelton可以缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率，增加总睡眠时间。可用于治疗失眠和昼夜节律紊乱等以入睡困难为主要症状的睡眠障碍。它被批准用于失眠的长期治疗，因为它不会引起药物依赖或戒断症状。阿戈美拉汀是褪黑激素受体激动剂和5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠的双重作用，改善抑郁性睡眠障碍，增加睡眠连续性，几乎没有戒断症状。值得注意的是，由于肝损伤的风险增加，应定期监测肝功能。
33镇静抗抑郁药[3]
失眠是抑郁症早期最常见的症状，也是患者最迫切需要解决的题。对于抑郁症引起的失眠，不能单独使用安眠药或行为疗法，还必须配合使用镇静抗抑郁药。常用的药物包括三环类抗抑郁药、曲唑酮和米氮平。
三环类抗抑郁药（主要是多塞平和阿米替林）是治疗抑郁症相关失眠的首选药物。它们还可以用于对传统睡眠药物治疗没有反应或有药物滥用史的失眠患者。其他药物的禁忌症。FDA批准低剂量多虑平（低于6毫克）用于治疗慢性失眠。研究表明，该药可以改善老年失眠和帕金森病患者的失眠。推荐剂量为每天3毫克。
曲唑酮具有优良的抗焦虑和抗抑郁作用。可有效减少抑郁症、失眠患者的夜间觉醒和早醒，提高睡眠效率，延长总睡眠时间。优点是不会扰乱正常的睡眠结构，另一个特点是不依赖。可治疗药物依赖性戒断后的焦虑、抑郁症状，可帮助依赖性患者停止，适用于苯二氮卓类药物依赖性失眠。曲唑酮的镇静催眠剂量为50100mg，一般低于抗抑郁药，可用于改善抑郁症患者的失眠症状，是一种很好的联合用药。然而，曲唑酮作为镇静催眠药治疗非抑郁性失眠的经验证据非常有限，一般不推荐使用。最常见的不良反应是嗜睡。服药期间不宜从事驾驶、高空作业等需要高度集中和警觉性的活动。使用时需谨慎，因为阻断肾上腺素能受体可能会导致体位性低血压。此外，这种药物应在饭后服用，因为空腹或空腹服用可能会增加头晕或头晕的症状。
米氮平具有抗抑郁、抗焦虑和改善睡眠的作用。米氮平不会引起直立性低血压，与曲唑酮相比，嗜睡程度较轻，但它通常会增加食欲并导致体重增加。
34种治疗失眠的专利草药
在东方医学中，失眠被称为“无法入睡”、“无法躺下”或“无法闭上眼睛”。主要是由于情绪创伤、作息不平衡、饮食习惯不当、体质虚弱等引起的。这样就会造成阴阳失衡，使心神焦躁，神志不能正常调节睡眠，导致失眠症。按辩证法，一般分为五型肝烦烦躁型、痰湿脏腑型、阴虚烦躁型、心虚烦躁型、神志虚烦型。使用中药治疗失眠时，必须进行辨证治疗。在治疗原发性失眠时，东方医学专家常以镇静剂作为基本药物，其次是补药、解热剂、祛痰剂、镇静剂。行气按肝与病机。如果肝虚，有火，就用永胆回肝丸；如果肝虚，火大，就可以用珍珠粉。若心脾虚弱，可用归脾丸、白子养心丸。心力较弱、胆怯者可考虑枣仁安神胶囊等。
我们想重申，大多数用于治疗失眠的药物都是特殊管制药物，只能在医生或执业药师的指导下使用。近期，如果因COVID-19大流行出现短期失眠，且对第二天的生活和学习没有影响，一般建议不要采用药物治疗，以避免药物干预带来的负面影响。
建议大家养成良好的睡眠习惯。睡觉后还拿着手机或平板电脑熬夜已经成为许多年轻人的常态。我个人的建议是在睡觉前在手机上设置闹钟。睡觉时，请将手机和平板电脑距离床至少1米。也可以在睡前喝一杯温牛奶。睡前避免喝水、浓茶或咖啡。它还应该安静、舒适。为了减少视觉和听觉干扰，避免午睡，在家中进行无线电练习、瑜伽、俯卧撑、仰卧起坐等运动。平衡工作和休息的时间；不要过多关注新冠疫情。你可以做你喜欢的事情，比如读书、画画、弹钢琴等。这是家庭，但与流行病或类似的事情无关。此外，为应对新型冠状病疫情对大家的心理影响，南京脑科医院江苏省心理危机干预热线成立，为困难同胞构筑抗疫心理屏障，提供专业的心理支持服务。有兴趣的朋友请拨打热线电话（025-83712977、025-12320-5），和我们一起为抗击疫情尽一份绵薄之力！
参考
[1]苏亮、陆峥解读中国2017年失眠诊疗指南[J]世界临床药物，2018,3904:217-222;
[2]曲伟民，黄志立失眠的机制及药物治疗[J]中国药理理学，2019,33:824;
[3]王占章，尚德伟，倪晓佳.镇静催眠药治疗失眠伴抑郁症的研究现状[J]中国临床药理学杂志，2018,3401:77-80.
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