冯先生刚刚进入知命年龄，突然得知自己患有淋巴。
那是2017年7月。一次正常体检时，医生发现冯女士腹腔内有多处淋巴结肿大。随后进行腹膜后淋巴结活检，病理结果为非霍奇金淋巴。
医院没有为冯先生提供任何治疗，仅每三个月进行一次全身淋巴结超声检查。
解释滤泡性淋巴是一种惰性淋巴，通常进展缓慢。对于早期患者，如果没有明显的临床症状，目前标准的治疗指南是观察！
一项研究对26名1级滤泡性淋巴患者进行了6年的随访。这些患者均未接受治疗，但一半患者在随访期间没有出现疾病进展，六名患者出现局部疾病。疾病继续进展，但已达到完全性。放疗后病情缓解，仅7例患者出现远处复发[1]。
另一项研究对43名1至2级滤泡性淋巴患者进行了7年多的随访。同样，这些患者均未接受治疗，导致63%的患者在7年内不需要任何治疗。只有患有晚期疾病的患者才需要治疗。总的来说，对于这种基于观察的治疗，患者的5年和10年生存率还是非常好的，分别为97和85[2]。
然而，虽然“集中观察”是一个合理的解决方案，但可能还有更好的解决方案。一项对6,568名早期滤泡性淋巴患者的回顾性研究表明，局部放射治疗的5年总生存率为81%，而最初仅进行观察时的5年总生存率更高。比率较低，为81%，仅为71%[3]。
按照医生“观察为主”的建议，冯先生及时进行了复查，目前病情没有明显变化。
就这样过去了两年。
然而，2019年7月复查时，冯女士躺着时，医生通过摸摸发现她上腹部有肿块，轻按冯女士有疼痛感。与此同时，冯老师也出现了轻微发烧、出冷汗的症状。
医院认为原因是感染，对冯先生进行了抗生素治疗，但效果不佳。
腹部CT扫描显示腹腔和腹膜后有多处肿大淋巴结，与淋巴一致。附加PET-CT检查结果显示，右侧颌下区有一个2507cm淋巴结，代谢活性增高，腹腔和盆腔内多个淋巴结肿大，FDG代谢活性较高。考虑病史、滤泡性淋巴大细胞转化的可能性。
冯医生于8月底接受了腹腔镜活检，病理结果为弥漫性大B细胞淋巴。
幸运的是，骨髓检查没有发现肿。
因为有进展，冯女士开始化疗，2019年9月至12月，接受了2个疗程的R-CHO化疗、2个疗程的R-CHOP、1个疗程的R-CHOPE化疗。
这时，医院建议进行自体造血干细胞移植。冯医生不确定自己是否需要这种治疗，于是她到MOREHealth寻求第二诊疗意见。
3美国医生的看法
“爱医疗交付协议”的顾医师是宾夕法尼亚大学医学院的淋巴专家StephenJSchuster博士。
舒斯特医生认为，冯女士患有滤泡性淋巴，后来转变为弥漫性大B细胞淋巴，但可能仍有残留的滤泡性淋巴。细胞上CD10表达呈阳性，表明淋巴细胞起源于生发中心，Ki67评分和c-myc表达也较高。目前，由于小肠已存在病变，根据AnnArbor病理分期标准，冯先生的病理分期为3BE期，风险属于低中风险。经过四个周期的利妥昔单抗联合蒽环类化疗后，疾病达到部分缓解。
遗憾的是，荧光原位杂交的C-MYC和BCL-2基因重排结果已有报道，对预后有一定的指导意义，因此建议补充结果。
关于治疗，Schuster博士认为化疗+利妥昔单抗治疗是目前合理的选择。六次治疗后需要进行PET复查，结果将决定后续治疗计划。
如果达到完全缓解
为了预防滤泡性淋巴复发，利妥昔单抗维持治疗可以持续2年，每2至3个月一次。
如果2年内复发，弥漫性大B细胞淋巴复发的可能性很高，可以重复化疗和利妥昔单抗治疗，如果完全缓解，可以考虑自体造血干细胞移植。只有部分缓解，可以考虑自体造血干细胞移植。如果您已经实现了这一目标，请考虑CAR-T细胞疗法。
如果2年后，即4至5年后疾病复发，滤泡性淋巴更容易复发。
如果只有部分缓解
如果化疗后仅获得部分缓解且Deauville评分为3或4分，建议对残留病灶进行活检以确定残留病灶是滤泡性淋巴还是弥漫性大B细胞淋巴。
A对于滤泡性淋巴，可以使用利妥昔单抗维持治疗。
如果是B型弥漫性大B细胞淋巴，则需要进行挽救性化疗。根据挽救性化疗的结果，最终决定是否采用CD19CAR-T细胞治疗或自体造血干细胞移植。
挽救性化疗未达到完全缓解的病例CD19CAR-T细胞疗法
如果挽救性化疗后达到完全缓解，建议大剂量化疗+自体造血干细胞移植。
如果化疗后您的Deauville评分为5，无论您患有滤泡性淋巴还是弥漫性大B细胞淋巴，您都应该遵循上述B计划。
提示
多维尔分级系统
1分FDG吸收没有超过背景强度；
2分有FDG摄取，但强度为纵隔下。
3分可疑病变>纵隔，但肝脏摄取FDG；
4分疑似病变处的FDG摄取略高于肝脏其他部位；
5分与肝脏任何其他区域相比，病灶内FDG的摄取显着增加；
分数
患者的Deauville评分为1或2分的检测结果被视为阴性结果，4或5分被视为阳性结果。如果是3分，就要根据临床情况来解读。
需要注意的是，自体造血干细胞移植旨在治疗弥漫性大B细胞淋巴，不能治愈滤泡性淋巴，只能减缓复发。
经过治疗后，患者的预后应该是比较好的。目前的治疗方法包括利妥昔单抗，对于转化的弥漫性大B细胞淋巴，治疗后的预后非常好，对于体内滤泡性淋巴，进展速度缓慢，可以让患者与肿一起生存很长一段时间和未来，这都会是一个机会。接受新的治疗并痊愈。
总的来说，如果先生如果冯在这次化疗后达到完全缓解，他的生存预期应该与同龄的一般健康人相似。
目前，CAR-T和双特异性抗体是美国滤泡性淋巴临床研究的最新趋势，虽然CAR-T治疗的数据较多，但双特异性抗体的临床数据也可能很快就会出来。需要注意的是，由于滤泡性淋巴进展缓慢，如果不需要治疗，观察仍应是主要方法。
关于复查题，6轮化疗后需要进行PET复查。如果小肠内仍有病灶，应进行上消化道造影，以确定受影响的小肠区域是否存在肠狭窄或穿孔的风险。如果小肠内的病灶已经消失，并且患者没有其他症状，结肠镜检查是必要的，不排除阻塞的可能。
在咨询过程中，Dr.舒斯特尔还回了有关冯女士治疗情况的一些具体题。
请评估5轮化疗后的治疗效果。再进行三轮化疗后，所有肿被切除的机会有多大？
化疗4个周期后PET/CT扫描显示部分缓解，腹内病灶FDG代谢较化疗前减少，但高于肝脏代谢。建议6个周期后复查PET/CT。在没有新病灶的情况下，只要FDG摄取活跃，就应对残余肿进行活检。
在不知道残留病灶是滤泡性还是弥漫性大B细胞淋巴的情况下，无法估计使用更多化疗来完全消除肿的可能性。
我现在需要干细胞移植吗？如果我进行移植，移植后的复发率是多少？
关于干细胞移植的意见详见病情分析及治疗意见部分。移植后的复发率取决于移植前治疗的反应。如果未达到完全代谢缓解，则首选CAR-T细胞治疗。对于移植前达到代谢缓解的患者，移植后的复发率约为40-60%。如果我不打算进行干细胞移植，是否建议立即采集干细胞以供以后使用？
不建议采集造血干细胞。自体T细胞采集+冷冻保存是可能的，在未来能够满足生产商业化CAR-T治疗细胞标准的条件下可以考虑。
患者的肿从滤泡性转变为弥漫性大B细胞。这次化疗前，滤泡和弥漫性大B细胞是否并存？
很可能。
通过咨询，冯女士了解到，不需要急于进行造血干细胞移植，也不需要采集自体干细胞。冯医生也坚定了我对目前化疗计划的信心，并明白化疗后的结果对于决定我未来是否需要维持治疗或其他治疗很重要。
二次诊断和治疗结果并不意味着您将接受进一步的治疗计划。有时，减少不必要的治疗比避免转移更重要。
最合理的治疗才是最好的治疗。
希望冯医生的治疗一切顺利。
参考
1Soubeyran,P等人，I0期滤泡性淋巴是否有观望政策的空间？在单一中心对43名连续患者进行的研究AnnOncol，199677:p713-8
2Advani,R、SARosenberg和SJHorning，I期和II期滤泡性非霍奇金淋巴无需初始治疗的长期随访JClinOncol，2004年228:p1454-9
3Pugh,TJ等人。接受放射治疗的早期低级别滤泡性淋巴住院患者的生存率得到改善a监测、流行病学和最终结果数据库分析症，201011616:p3843-51
一、爱丽丝罗马音歌词？
uruSO、小梦
Arutokoronichiisanayumegaarimashita-
某处有一个小小的梦想。
是谁？
DaregamiDamowakaranai，Sorewachiisanayumedesita-
我不知道是谁做的，但这确实是一个小小的梦想。
炒，
Chisanayumewaomoimashita，
小梦这样想。
伊玛目会摆脱你不喜欢的东西，
KonomakieTeikunoWaiyada，
我不想让它就这样消失。
人PU见Rauru
Dosureva，Hitonibokuwmitemorairudaro-
怎样才能让别人一直看着我？
小梦想，
奇萨纳尤梅瓦坎加埃特坎加特，
我做了一个小梦，又想了想
〝
索什特津伊诺莫伊马下
然后我终于想起了
世界是分裂的，世界的中心却执着于自己。
NingenwojibunnoNakanimayoikomasete，
只要人类还沉浸在梦想之中，
世界
世界和仓Serebai-
然后让他们创造自己的世界。
歌词
IchibanmuAris勇iku剣Katate，一个你无法想象的国家。
第一个爱丽丝非常勇敢，她一手拿着剑来到了仙境。
Ichibanmeariswaisamashikukenwalkatateni,FushiginoKuni-
我不会用它。
她杀戮了一切，铺出了一条鲜红的道路。
IronNamonoWalkieTeta、MakkanichiWashitate-
arisu，森之O。
爱丽丝，在森林深处，
Sonnarisuwa、森奥——
罪人是封闭的。
像罪犯一样被关起来。
Jimibitonoyounitojicomerarete-
森林很偏僻，而这个女孩生来就知道如何做到这一点。
除了森林里的小路之外，没有办法知道她是生还是死。
Morinidekitamichigaini、Kanozonoseiwashirusubewanashi-
第二章是《阿里斯KU歌》和《难以想象的国度》。
第二个爱丽丝来到了仙境，诚实而温顺地唱着歌。
NibanmearisuwaOtonashikuutautate、FushiginoKuni-
Outs、疯狂世界生。
他通过充斥各种声音创造了一个疯狂的世界。
Cheolnaotowoahuresasete,Kuruttasekaiwoumidasita-
Arisu是玫瑰花。
爱丽丝就像一朵玫瑰，
索纳里斯和巴拉诺哈纳-
我真的认为这会杀了我。
疯狂的人开枪。
Icaretaotokoniuchikorosarete-
那是一朵真红的花，那是圆圆的酒，都是爱，都是干的。
他在众人的浓浓爱意中绽放出鲜红，又凋零。
Makkanahanawoichirinsakaseminamederararekareteiku-
第三章是亚里沙年轻的母亲。这是一个拥有美丽景色和令人惊叹的国家。
第三位爱丽丝是一位美丽的少女，来到了仙境。
SanbanmarisuwaOsanaiko-KireiInasugatade,FushiginoKuni-
人乱，okashi国产。
她迷惑了各种各样的人，并建立了一些荒谬的东西。
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