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24医疗费用纠纷裁判规则
摘自民商法茶馆
01汽车交通事故医疗保险综合基金支付费用能否减轻侵权人的责任？
【法官摘要】关于医保调整费用是否应当扣除的题。卢莫娟交通事故后发生的部分医疗费用由医保综合基金承担。这是卢莫娟在医保救助政策下享受的医保收入。本案涉及的医疗保险纠纷与侵权纠纷不属于同一法律关系。卢某娟参加健康保险并不减轻侵权人的责任。本案未涉及医保机构如何获得赔偿。永安常州公司辩称，理赔时应扣除医保统筹基金支付的医疗费用，并无不当。
案号苏民申5620号
02被保险人通过其他保险理赔获得部分医疗保险赔偿后是否可以向被告索赔医疗费用，应根据具体情况确定。
【判断要点】被保险人通过其他保险理赔获得部分医疗保险赔偿后能否向被告索偿这部分医疗费用，很大程度上取决于被保险人是否获得财产损失赔偿。在前一种情况下，保险人依据财产损失保险的损失赔偿原则取得权利，即法律规定损失恢复到损失发生前的状态。如果索赔解决后存在代位求偿权，被保险人不能再次向侵权人提出索赔。但后一种情况，保险人依保险法规定向被保险人或受益人支付保险费后，无权向侵权第三人请求赔偿，但被保险人或受益人仍有权赔偿损失。由于是第三方收到赔偿后向侵权第三方索赔的权利，因此原告在收到部分医疗保险赔偿后，也可以通过其他保险理赔方式向保险公司索赔这部分费用。医疗费。
案号宗民李楽子第2421号
民商法茶馆
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03.私营保险公司是否应该承担非医保药品的费用？
【判决摘要】被告李先生在公司投保了商业三重责任保险，且没有免赔额，保险公司也未出示证据证明哪些药品属于非医保药品。保险公司要求保险公司扣除25%。非医保药品不作为医疗费用报销。
国家基本医疗保险是一项和社会保险制度，旨在补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失。国家基本医疗保险药品使用范围，以控制医保药品支出。本案保险合同为商业保险合同，因此保险公司收取的保费远高于国家基本医疗保险，投保人投保时的期望也远高于一般医疗保险。国家基本医疗保险。因此，在本案中，李先生的保险公司通过降低自身风险、减少义务、投保利的方式，主张扣除非医保药品费用。保险公司按照国家基本医疗保险标准要求赔偿的行为是违背诚信的，法院不予受理的判决是正确的。保险公司必须通过证据证明事件涉及的非医保药品的具体品种、数量、金额，以及对受害人的非医保药品和治疗是不必要的、合理的。保险公司未能提供充分证据证明上述事实而仅提出抗辩理由，或要求对医疗费用中包含的非医保药品进行特定比例或百分比扣除的，保险理赔不予认可。
04人身伤害造成的医疗费用已由保险报销后，受害人是否可以继续向侵权责任人索赔？
【判决摘要】本案争议题在于“被害人实际发生的医疗费用”与“一审辩论结束前实际发生的金额”之间的差异。
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定“侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿治疗所需的医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食费等。”和康复。”《合理费用和因缺勤减少收入》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干题的解释》第六条规定了“医疗费用”。医疗费用补偿根据医疗机构支付的医疗费用、住院费用等收取。这是几乎所有健康权纠纷案件中必经的诉讼。司法实践中，结合医疗机构开具的医疗费用、住院费用收据、病历、诊断证明等相关证据，确定被害人的医疗费用，有一定的司法逻辑。在社会保险制度日益完善的新形势下，“被害人实际支出的医疗费用”与“一审辩论结束前实际支出的金额”逐渐出现差异。
根据上述规定，可以认为，医疗费用应当按照“一审辩论结束前实际发生的金额”确定，而不是“被害人实际发生的费用”确定。其中，受害人通过社会保险获得退款的部分仍属于“实际发生金额”。
医疗保险报销和人身伤害赔偿是两种法律关系，受不同的法律安排，可以同时进行。医疗保险待遇是受害人与医疗保险机构之间的合同关系，伤害赔偿是侵权人与受害人之间的侵权法律关系。两者之间的法律关系不同，赔偿依据不同，主张的权利也不同。如果胡乱进行所谓“扣除”，那就不符合法律规定，也不符合法律逻辑。因此，给付受害人医疗费用是受害人与医疗保险机构之间的法律关系，与侵权人无关，不能相互抵消。医疗保险赔偿并不能阻止受害人继续向侵权人提出索赔，我国现行法律对此也没有禁止。受害人主张侵权人医疗保险报销部分医疗费用后，社会保险机构可以依据社会保险法第三十条的规定，主张受害人不符合“医疗费用”要求。根据法律规定，必须由第三方承担负担，根据法律规定，医疗费用必须由第三方承担。”如果第三方不付款或无法识别第三方的，将向受害人支付赔偿金。条件是先缴纳基本医疗保险费。因此，受害人不存在双重利益。此外，侵权人的赔偿责任并未增加。
而且，社会保险具有公共利益性质，如果将受害人通过医疗保险支付的医疗费用从侵权人的赔偿金额中扣除，不仅会极大损害社会基本医疗保险基金的利益，而且还会损害社会基本医疗保险基金的利益。显着损害侵权人的违法费用，即侵权人的行为给整个社会带来的负担在一定程度上是对侵权行为的容忍，在不对他人造成侵权的情况下很容易引发道德风险。自己付吧。
具体来说，本案中，原告因被告的违法行为而遭受身体伤害，住院期间实际发生的医疗费用为4100元，包括医疗费、住院费、其他医疗费等。一审辩论结束前，确定原告的赔偿数额，并在此基础上，综合考虑损害原因和双方的过失程度，确定被告的赔偿份额。原告获得医疗保险报销2500元，但医疗保险报销与侵权责任赔偿属于不同的法律关系。医疗保险的目的是保证公民生病时能够得到治疗，而不是减轻公民的责任。即使原告因被告侵权而产生的医疗费用已得到医保报销，也可以向被告请求赔偿。据此，法院判决被告宋先生赔偿原告80%的损失，包括全额医疗费。
例子
05.认为不可避免的后续医疗费用必须一并赔偿。
【判决摘要】根据《最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干题的解释》第十九条第二款规定，“确定医疗费用的赔偿数额”。获得赔偿的人可以按照一审终结前实际发生的金额，单独提起诉讼，要求赔偿长期康复费用、适当的整形手术费用以及一审结束后功能恢复训练所需的其他后续治疗费用。实际发生的情况。但根据诊断书或评估结果认为不可避免的费用，可以加到已发生的医疗费用中支付。西藏富冈医院事故后鉴定及法医临床司法鉴定中心【2020】富建字第1号97“法医专家意见”认证。以下是评论“受试者随后的医疗费用评估如下之后，伤者安装假肢的医疗费用为16万元。”本案中，上诉人慈某的右小腿因意外事故被截肢，伤残等级为7级。根据上述意见，上诉人慈某今后佩戴假肢必然要承担的医疗费用为16万元。应该与已经发生的医疗费用进行比较。原审法院对上诉人关于费用不合理的主张不予采纳，本院予以纠正。
案号Jang01民宗156号
06用户预付交通事故费用后，不得向受害人要求退款，必须向实际侵权人和相关保险公司索赔。
【法官摘要】根据道路交通安全法的规定，因汽车引发交通事故造成人员伤亡或者财产损失的，保险公司应当在交通强制保险责任限额以内先行赔偿，超过的部分因事故先行赔偿责任限额。各方根据其过失程度分担责任。《侵权责任法》第四十九条规定“因租赁、借用等原因，汽车的所有人与使用人不是同一人，因当事人的过错而发生交通事故的，保险公司应当承担赔偿责任。”赔偿。在汽车强制保险的限额内，不足部分由汽车使用者负责，车主有过错造成损害的，应当承担相应的赔偿责任。本案中，再审申请人赵武林是车主，预付医疗费的目的不仅是为了受害人的利益管理货物，而且是因为不清楚而预付医疗费。车主是否愿意承担这个负担。对交通事故承担责任并不构成不合理的谨慎。结合现再审申请人赵武林提交的证据，无法确定本次汽车交通事故造成的总损失，也无法确定再审申请人赵武林是否承担责任以及承担何种责任。Cho在这起案件中负有责任。交通事故赔偿纠纷当事人支付的医疗费用，除不当得利情形外，不予退还受害人。支付人应当向实际侵权人和相关保险公司索赔。
案号西藏申请号43
07保险公司未向被保险人履行提醒义务和明确说明自费药品豁免条款的，保险公司必须赔偿。
【法官摘要】本案涉及青岛市中国人民保险公司是否应当对郭某云自费药品承担赔偿责任。商业第三方保险公司援引保险合同中自费药品豁免条款主张豁免的，必须提供证据证明其已尽到自费药品豁免条款的提醒和明确说明义务。药物。经审查，人保青岛分公司二审承认本案投保人为徐伟。Nordline公司自称是徐巍的代理人，但徐巍巍并不知道他已将保险工作委托给Nordline公司。人保青岛分公司未提交任何证据证明Nordline公司是徐某伟的代理人。因此，人保青岛分公司提交的加盖Nordline公司印章的保单单不能证明符合自费药品的豁免规定。它向保单持有人明确规定了义务。因此，下级法院判决人保青岛分公司对郭志云自费药品承担赔偿责任，在适用法律上并无不当。
案号鲁民申1975号
08由于交通事故受害人的部分医疗费用由医疗保险予以补偿，实际侵权人的侵权责任是否减轻或免除？
【法官摘要】根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，第三方承担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三人未支付或者无法识别第三人的，基本医疗保险基金有权在支付后追偿。虽然本案的部分医疗费用由医保报销，但这并没有减少侵权人实际的侵权责任。保险公司仍须支付受害人保险范围内的医疗费用。
案号尹34民宗65号尹民心691号
09保险公司对超过基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费用免责条款尽到注意和说明义务的，可以免除商业第三者保险责任。
【判决摘要】本案争议焦点为人保财险厦门分公司是否应当赔偿原告索赔的商业第三方保险范围内的非医保药品费用。彭某聪称，人保财险厦门分公司未尽到本案相关免责规定的提醒义务。但彭某聪在一审时明确表示投保人声明了一些签名。我有我的签名，我拿到了保险单，保单条款就是保险。根据合同条款，无法向人保财险厦门分公司要求变更条款和条件。彭某聪否认宣誓书上的签名是他本人，这一事实得到了他的笔迹识别码
一、西藏伤残10级赔偿标准？
的证实。
西藏十级伤残补偿标准
2021年西藏自治区十级伤残补偿标准如下
1.医疗费用
医疗费用是指被害人接受检查、治疗和康复所需的费用，主要包括挂号费、检查费、医疗费、治疗费、住院费以及其他必要的医疗费用。受害人因违法行为造成其他疾病发生的医疗费用，应当根据侵权行为与损害结果之间的因果关系、因果力比例等实际情况给予适当赔偿。因果关系请联系专业鉴定机构。人民法院自行作出鉴定决定。
-1.费。补偿通常基于治疗单位的登记收据。
-2.检验费。根据伤情诊断和治疗的需要，按照治疗机构的要求报销检查费用。赔偿金额根据医疗部门出具的检查文件、诊断证明及相关索赔权利确定。但如果有证据表明受害人接受了不必要的检查，则不会给予赔偿。
除非受害人有正当理由，未经治疗机构许可支付检测费用的，不予赔偿。
-3.医疗费用。根据伤病治疗和康复需要，购买治疗单位处方药品的费用必须予以补偿。但如果有证据证明受害人购买了药品或者其他与伤病治疗、身体恢复无关的物品，赔偿金额将根据处方收据、医疗证明以及相关医疗部门的收据确定。受害方将得不到赔偿。
-4.治疗费用。赔偿通常基于医疗证明和治疗机构的治疗收据。
-5。住院费。赔偿通常基于治疗机构的医疗证明和入院收据。但若受害人伤势明显较轻，无需住院，或有证据表明伤势已康复，应出院但仍在住院治疗，则伤者不会获得赔偿。
未经第一医务部许可，除非受害人有正当理由，否则运送受害人到其他医院治疗和购买药品的费用不予赔偿。
2.遗失物品费用
失去工作津贴是指受害人因身体受伤而无法正常工作而造成的合法收入的损失。在计算工作损失赔偿时，必须考虑工作时间的损失和受害者的公平收入标准。
-一。我失去了工作时间。这是指受害者因受伤而缺勤的时间。工时损失一般参照受害人就诊的医疗机构出具的证明或者法医鉴定结果确定，也可以根据受害人的实际损伤程度和恢复情况确定。
如果受害人伤势明显较轻，不影响正常工作，则仅计算治疗当天的误工费用和衣物更换费用。
如果受害人伤势较轻，不需要住院治疗，请假时间从受伤停止工作之日起计算，直至受害人出院后实际康复之日止。还没有恢复。误工时间是从您因受伤停止工作之日起至您实际从受伤中恢复之日起计算。
如果受害者受伤并致残，损失的工作时间通常从受伤停止工作之日起计算至残疾确定之日。
受害人因伤死亡且未得到救治的，缺勤时间从受害人因伤停止工作之日起至死亡之日计算。
-2。受害人的公平收入标准。如果受害人有固定收入，则以实际损失的收入为依据，但实际收入超过所在地上一年职工平均工资5倍的，由起诉地法院计算。它基于5次。
如果被害人没有固定收入或者除固定收入外还有其他非正规合法收入的，按照被害人之前1年至3年的平均收入计算。
如果受害人无法提供证据证明过去1至3年的平均收入，则按照法院所在地从事相同或类似行业的同一劳动力的平均收入计算。该诉讼于前一年提起。
如果受害人没有工作或退休，主要从事家务劳动，则参考有关县、市、级统计部门公布的统计数据。
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